Rol da ANS e DUT: como conferir uma solicitação na auditoria
O que é o Rol de Procedimentos, o que são as DUT, como conferir um pedido passo a passo e o que muda quando o procedimento está fora do Rol.
Atualizado em
Rol da ANS e Diretrizes de Utilização (DUT)
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021 e atualizações) é a lista de cobertura mínima obrigatória dos planos regulamentados. Parte dos procedimentos tem Diretriz de Utilização (DUT, Anexo II do Rol): critérios que o caso precisa cumprir para que a cobertura seja obrigatória.
Na auditoria, conferir uma solicitação é responder, nesta ordem: o procedimento está no Rol? Tem DUT? O caso cumpre os critérios? A documentação comprova?
Como conferir um pedido contra o Rol.
1. Identifique o procedimento pelo código TUSS e confira se ele corresponde ao que o médico descreveu no pedido.
2. Veja se o procedimento está no Rol vigente e se é coberto na segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológica).
3. Se houver DUT, leia os critérios: muitas exigem diagnóstico específico (CID), exame prévio, falha de tratamento anterior, idade ou quantidade máxima.
4. Confira na documentação cada critério exigido. Na prática da auditoria, critério que falta comprovar costuma virar pedido de documento antes de qualquer conclusão.
Atenção aos blocos e às condições alternativas.
Algumas DUT trazem grupos de critérios alternativos, em que basta o caso cumprir um dos grupos; outras exigem que todos os critérios sejam cumpridos ao mesmo tempo. Ler a diretriz inteira, e não só o primeiro item, evita conclusão errada.
O Rol é a referência básica, não o limite.
A Lei 14.454/2022 incluiu na Lei 9.656/1998 que o Rol é a referência básica da cobertura e que tratamento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente fora dele deve ser autorizado quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec, ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Em 2025, o STF julgou a lei (ADI 7.265) e fixou critérios para essa cobertura.
Na prática, o pedido fora do Rol pede análise caso a caso: existe alternativa no Rol? Qual é a evidência? Há recomendação da Conitec ou de agência internacional? O parecer precisa registrar esse raciocínio.
O que mais se pergunta sobre o tema.
O que é DUT na auditoria médica?
Diretriz de Utilização: os critérios do Anexo II do Rol da ANS que o caso precisa cumprir para que a cobertura de certos procedimentos seja obrigatória.
Procedimento fora do Rol da ANS pode ser coberto?
Pode. A Lei 14.454/2022 prevê cobertura fora do Rol quando há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde; em 2025 o STF fixou critérios para essa cobertura.
Se o critério da DUT não está comprovado, o pedido é negado?
Não necessariamente. Na prática, o auditor costuma pedir o exame ou o relatório que falta antes de concluir.
Onde consultar o Rol e as DUT?
No portal da ANS, que publica o Rol vigente, o Anexo II com as DUT e as atualizações periódicas.
Onde conferir.
- ANS — Atualização do Rol de Procedimentos
- ANS — O que o seu plano de saúde deve cobrir
- Lei nº 14.454/2022
- Lei nº 9.656/1998 (art. 10, §§ 12 e 13)
Texto informativo, sem valor de parecer. A análise de cada caso depende do contrato, da documentação e da norma vigente na data do pedido.
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