O que é auditoria médica e como funciona na operadora de saúde
O que a auditoria médica confere, quando ela acontece (prévia, concorrente e retrospectiva), quem faz e o que sai dela.
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O que é auditoria médica
Auditoria médica é a análise técnica, feita por médico auditor, do que foi pedido ou realizado em nome de um beneficiário de plano de saúde. Ela confere se o procedimento tem cobertura, se a indicação se sustenta diante do quadro clínico e se a documentação comprova o que foi pedido.
Acontece em três momentos: antes do procedimento (auditoria prévia), durante a internação (concorrente) e depois, na conta (retrospectiva). A junta médica faz parte dela: é o caminho previsto quando o auditor e o médico assistente divergem sobre um procedimento coberto.
Prévia, concorrente e retrospectiva.
Na auditoria prévia, o pedido de autorização (exame, terapia, cirurgia, internação, OPME, quimioterapia ou radioterapia) é analisado antes de acontecer. É onde mais se evita despesa sem indicação, e é também onde o prazo pesa: a resposta tem de caber nos prazos que a ANS fixa.
Na auditoria concorrente, o paciente internado é acompanhado enquanto o atendimento acontece: prorrogações, materiais, mudanças de conduta e alta. Na retrospectiva, a conta hospitalar é conferida contra o prontuário e a autorização, item a item.
Cobertura, indicação e documento.
Cobertura: o procedimento está no Rol de Procedimentos da ANS? Tem Diretriz de Utilização (DUT) e o caso cumpre os critérios dela? O contrato cobre? Há carência ou cobertura parcial temporária em curso?
Indicação: o que foi pedido faz sentido para o diagnóstico (CID), a história e os exames? A quantidade é coerente? Existe alternativa com a mesma eficácia?
Documento: pedido médico, laudos e exames que comprovam o que se afirma — e, quando a DUT exige um exame específico, esse exame.
Um parecer fundamentado, assinado por um profissional.
Quem conclui é o médico auditor (e, nos itens de enfermagem, o enfermeiro auditor). O resultado é um parecer item a item — autorizar, autorizar em parte, pedir documento ou negar — com o fundamento de cada decisão: a norma, o critério ou a evidência.
Um parecer bem fundamentado protege os dois lados: o beneficiário recebe o que tem direito com rapidez, e a operadora consegue sustentar a decisão num recurso ou num processo.
A IA prepara; o auditor decide.
Ferramentas de inteligência artificial já leem a documentação, conferem o Rol, as DUT e as tabelas oficiais e entregam o caso organizado, com o que falta e o que merece atenção. Isso tira do auditor o trabalho repetitivo e deixa o julgamento clínico com ele.
A Sapien faz auditoria médica para operadoras desde 2012, com tecnologia própria construída para esse trabalho.
O que mais se pergunta sobre o tema.
Qual a diferença entre auditoria médica prévia e retrospectiva?
A prévia analisa o pedido antes de o procedimento acontecer; a retrospectiva confere a conta depois do atendimento, contra o prontuário e a autorização.
Quem pode fazer auditoria médica?
O médico auditor, que analisa a indicação e emite o parecer. Itens de enfermagem — materiais, medicamentos, diárias e taxas — também passam pelo enfermeiro auditor.
Junta médica faz parte da auditoria médica?
Sim. A junta é o caminho previsto pela ANS (RN 424/2017) quando o auditor e o médico assistente divergem sobre um procedimento coberto.
A auditoria médica pode negar um procedimento?
Pode, com fundamento: falta de cobertura, critério de diretriz não cumprido ou indicação que não se sustenta. A resposta precisa informar o motivo e o fundamento.
Onde conferir.
- ANS — O que o seu plano de saúde deve cobrir
- ANS — Atualização do Rol de Procedimentos
- ANS — Apresentação da RN 424/2017 (junta médica ou odontológica)
Texto informativo, sem valor de parecer. A análise de cada caso depende do contrato, da documentação e da norma vigente na data do pedido.
A tecnologia da Sapien para este trabalho.
A inteligência artificial lê, cruza e confere; a decisão continua sempre do profissional.
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